Sipilän hallituksen varsinainen kärkihanke, sote-uudistus, on edennyt loppusuoralle. Viimeisenä ratkaistavana asiana pöydällä on malli sosiaali- ja terveyspalveluiden valinnanvapaudesta.

Perustuslakivaliokunnan hallituksen edelliselle esitykselle antaman tyrmäyksen jälkeen viime kesän ja alkusyksyn aikana uudelleen valmisteltu valinnanvapauden lakipaketti on lähtenyt lausuntokierrokselle. Uudessa esityksessä maakuntien palvelutoiminnan yhtiöittämispakko on poistettu ja sote-keskusten palvelusisältöä on kavennettu.

Edelliset muutokset heikentävät jonkin verran yksityisten toimijoiden mahdollisuutta tulla sote-kentälle, minkä on hallituksen sisällä nähty kaventavan liikaa ihmisten mahdollisuuksia valita jatkossa julkisen sijaan yksityinen palveluntuottaja. Siksi uuteen esitykseen on tuotu lisäelementtinä maakunnille velvoitus käyttää laajemmin asiakasseteleitä.

On todennäköistä, että tietyistä valinnanvapausmallin osista joudutaan luopumaan kustannussyistä välittömästi.

Kun edellisessä esityksessä asiakasseteleiden käyttö olisi ollut pitkälti maakunnan päätäntävallassa, uudessa esityksessä maakuntia velvoitetaan myöntämään asiakasseteleitä jopa erikoissairaanhoidon palveluihin. Näin yksityisille toimijoille avautuu uusia mahdollisuuksia laajentaa toimintaansa sosiaali- ja terveyspalveluissa.

Ensireaktiot uuteen esitykseen ovat olleet odotettuja. Erityisesti sosiaali- ja terveysalan asiantuntijat ovat kummastelleet asiakasseteleiden ulottamista erikoissairaanhoitoon, joka on nykymallillaan ehkä parhaiten toimiva osa tämänhetkistä järjestelmää. Ongelmallisena on pidetty myös sitä, että valinnanvapauden kokonaisuudesta noin puolet on ajateltu tapahtuvan jatkossa yksityisenä palvelutuotantona. Muun muassa Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin hallintoylilääkärin Lasse Lehtosen arvion mukaan tämä linjaus vaikeuttaa oleellisesti sosiaali- ja terveyspalveluiden kustannusten hillintää.

ILMOITUS

Koska julkisen terveydenhuollon on ylläpidettävä valmiutta ja hoidettava vaikeita sairauksia, olisi kustannustehokasta käyttää näistä huolehtivan sairaalan kapasiteettia myös kiireettömään hoitoon. Uusi valinnanvapausmalli voi estää tämän ja synnyttää päällekkäisiä rakenteita kiireelliselle ja kiireettömälle hoidolle.

Kustannuspainetta syntyy myös asiakasseteleiden tuomasta palvelukysynnän kasvusta sekä järjestelmään liittyvistä transaktiokustannuksista. Esitetty valinnanvapausmalli vaikeuttaa lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota, jonka on ajateltu tuottavan säästöjä pidemmällä tähtäimellä.

STM:n kansliapäällikkö Päivi Sillanaukee on tyynnytellyt huolta uuden mallin tuomasta kustannusten noususta. Hänen mukaansa tavoitelluista kolmen miljardin euron säästöistä voidaan pitää kiinni. Käytännössä tämä tapahtuu sähköisiä palveluita lisäämällä ja parhaita eli kustannustehokkaimpia käytäntöjä levittämällä. Lisäksi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen sekä juuri valinnanvapauspalveluiden saatavuuden parantumisen varaan lasketaan kustannusten hillinnässä.

Jos edelliset toimenpiteet eivät tuo tavoiteltuja säästöjä, perälautana kustannusten nousun rajoittamisessa on Sillanaukeen mukaan maakunnille asetettu budjettirajoite. Budjettiohjauksella pidetään siis huolta siitä, että esimerkiksi edellä esitetyt valinnanvapausmalliin liittyvät kustannuspaineet eivät pääse realisoitumaan. Samalla kuitenkin pyritään valtion ja maakuntien välisissä neuvotteluissa siihen, että ihmiset saavat perusoikeuksien mukaiset palvelut.

Lopputuloksen kannalta keskeiseksi kysymykseksi nousee edellisten näkemysten pohjalta se, rajoittaako maakuntien sote-rahoitus jatkossa mekaanisesti palvelujärjestelmän toimintaa vai onnistutaanko uusien rakenteiden puitteissa aidosti järjestämään sosiaali- ja terveyspalvelut nykyistä merkittävästi kustannustehokkaammin.

Kun sote-palveluiden kustannusten kasvu pyritään tulevina vuosina leikkaamaan budjettiohjauksella alle puoleen nykyisestä, on mahdollista ja jopa todennäköistä, että tietyistä valinnanvapausmallin osista joudutaan luopumaan kustannussyistä välittömästi. Maakuntien on tällöin tehtävä tiukoissa taloudellisissa raameissa poissulkevia valintoja siten, että ihmisten perusoikeuksien toteutumisesta huolehditaan.

Rahoitusrajoite voi pahimmillaan johtaa myös siihen, että hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ei riitä resursseja, jolloin sen tuottamat kustannuksia pitkällä aikavälillä laskevat hyödyt jäävät kokonaan saamatta. Yhtä lailla sellaiset hyvinvointi-investoinnit, joilla parhaita käytäntöjä pyritään levittämään ja ottamaan käyttöön eri maakunnissa, voivat jäädä rahoituksen rajallisuuden vuoksi tekemättä.

Mitä tiukemmaksi maakuntien rahoitusraamit muodostuvat, sitä vaikeammaksi uuden järjestelmän toimeenpanossa tehtävät valinnat tulevat. On suuri vaara, että järjestelmään syntyy epäterveitä kannustimia, pullonkauloja, päällekkäisyyksiä ja lakeja säätäessä kokonaan huomaamatta jääneitä ongelmakohtia. Silloin sote-uudistuksen tärkeimmät tavoitteet eli palvelujen yhdenvertainen saatavuus, peruspalvelujen vahvistuminen sekä eri palveluiden nykyistä syvempi integraatio voivat jäädä saavuttamatta.

Jos asiantuntija-arviot osuvat oikeaan ja uusi valinnanvapausesitys lisää kustannuspainetta sote-palvelujärjestelmässä, edellisen skenaarion todennäköisyys edelleen kasvaa. Tällöin on välttämätöntä, että kustannuksia laskeviksi kaavaillut uudet rakenteet ja toimintamallit saadaan luotua ja että ne todella laskevat kustannuksia. Muuten lopputuloksena on sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestelmä, joka ei vastaa sille asetettuihin vaatimuksiin. Pitkä uudistusprosessi sekä siihen käytetyt poliittiset ja yhteiskunnalliset resurssit olisivat tällöin heitetty hukkaan.