All Over Press/Alamy/Katarina Gondova

Kela tulkitsee – oikeus ratkaisee

Kelaan on perustettu elokuussa 2017 toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmä.

Tavoitteena on varmistaa ratkaisukäytännön yhtenäisyys ja asiakaskohtainen tarvearvio tilanteissa, jotka eivät ole hyvän hoitokäytännön mukaisia tai joissa ei ole käytettävissä näyttöön perustuvaa hoitosuositusta tai muissa uuden soveltamiskäytännön edellyttämissä tilanteissa.

Joudutaan pohtimaan asiakaskohtaisesti lääkevalmisteen välttämättömyyttä ja tarpeellisuutta.

Ryhmässä on jäseninä asiantuntijalääkäreitä, joilla on muun muassa kivunhoidon, psykiatrian ja hedelmöityshoidon pätevyydet, juristeja sekä farmasianasiantuntijoita.

Tarvittaessa ryhmä konsultoi sosiaalialan ammattilaista.

ILMOITUS

Eniten puhuttavat sv-korvattavat lääkkeet, kannabisvalmisteet ja lääkkeiden väärinkäyttö.

Kela tulkitsee toimeentulotukilakia, mutta viime kädessä hallinto-oikeus (HO) ja korkein hallinto-oikeus (KHO) linjaavat, miten kussakin tilanteessa tulisi korvaukset ratkaista.

Kela on yhtenäistämässä toimeentulotuki-asiakkaiden lääkekorvauksia, mikä voi johtaa väliinputoamisiin.

Toimeentulotukiasiakkaan lääkkeiden korvaaminen ei suju Kelassa kuin tanssi, vaikka tavoite on kohdillaan. Perusosalla korvattavien lääkkeiden korvaaminen on vaihdellut kunnittain. Kelan tavoitteena on nyt käytäntöjen yhtenäistäminen.

Kansan Uutisten toimitukseen yhteyttä ottanut Kelan toimeentulotukiasiakas kertoo, että hän on joutunut taistelemaan diabeteslääkkeen ja lääkkeeksi määrätyn B12-vitamiinin maksusitoumuksista. Lääkäri on määrännyt lääkkeet reseptillä sairauden hoitoon.

Hän sai päätöksen, jonka mukaan toimeentulotuki kyllä myönnettiin, mutta ei maksusitoumusta lääkkeisiin. Pitkällisen soitto- ja valitusrumban jälkeen hänelle myönnettiin rajattu maksusitoumus. Hän on joutunut kuitenkin jälleen – muutaman kuukauden kuluttua – selvittämään samaa asiaa, eikä lopputuloksesta ole tietoa.

Kansan Uutiset kysyi Kelalta, miten lääkkeitä korvataan toimeentulotuen perusosaa saaville asiakkaille. Kysymyksiin vastasi Kelan etuuspäällikkö Marja-Leena Valkonen.

– Kelaan on perustettu terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmä, jotta saadaan valtakunnallinen ja yhtenäinen käytäntö. Kelalla on kuntiin verrattuna käytössään sekä lääketieteellistä että farmaseuttista asiantuntemusta, mistä johtuen toimeenpanossa huomattiin haasteita, Valkonen selvittää

Reseptittömät lääkkeet perusosan piirissä

Sosiaali- ja terveysministeriö (STM) on ohjeistanut, että toimeentulotuen perusosalla on maksettava ”vähäiset terveydenhuoltomenot” sekä korkeimman hallinto-oikeuden (KHO) tulkinnan mukaan ilman lääkärin määräystä hankitut lääkkeet.

– Perusosalla katettaviin menoihin kuuluvat muun muassa vähäiset ja satunnaiset terveydenhuoltomenot ja henkilökohtaisesta puhtaudesta aiheutuvat menot esimerkiksi ilman reseptiä hankitut lääkkeet, kaupasta ostetut vitamiinit ja laastarit. Näistä menoista asiakkaan ei tarvitse esittää mitään selvitystä, Valkonen kertoo.

Sen sijaan diabetes- ja muiden pitkäaikaissairauksien hoitoon tarkoitettuihin lääkkeisiin on tavallisesti myönnetty korvausoikeus toimeentulotukiasiakkaalle.

– Nämä kuuluvat yleensä muina perusmenoina korvattaviin terveydenhuoltomenoihin. Näissä tilanteissa asiakas saa lääkevalmisteen Kelan maksusitoumuksella apteekista.

Huolta lääkkeiden
tarpeen arvioinnista

Lääkeasiantuntemuksen lisääminen näyttäytyy Kelan näkökulmasta käytäntöjen yhtenäistämisenä, mutta asiakkaalle kontrollina ja jopa yrityksenä pienentää korvauksia ja kävellä hoitavan lääkärin arvion yli.

Valkonen vakuuttaa, että valtaosa asiakkaista saa niin sanotut tavanomaiset lääkkeet, esimerkiksi sairasvakuutuskorvattavat lääkevalmisteet, ilman tarkempaa lääketieteellistä lisäselvitystä tai Kelan terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmän yksilökohtaista arviointia.

Osa asiakkaista joutuu kuitenkin selvittämään lääkkeiden tarvetta.

– Asiakkaalta voidaan edellyttää reseptin lisäksi tarkempaa lääketieteellistä selvitystä lääkkeen tarpeellisuudesta ja välttämättömyydestä, hän toteaa.

Valkosen mukaan Kela ei edellytä lääkärintodistuksen hankkimista asiakkaalta. Yleensä sairauskertomus tai hoitosuunnitelma riittää. Tämä yksilöidään asiakkaalle lähetettävässä lisäselvityspyyntökirjeessä.

Korvausrajat muotoutuvat
valitusten kautta

Onko olemassa jokin Kelan määrittelemä summa, jolloin ale-
taan seuloa tarkemmin, onko lääke tarpeellinen?

Valkosen mukaan lääkevalmisteissa, joita ei korvata sairausvakuutuksesta, raja on 200 euroa. Tähän rajaan saakka asiakas saa lääkevalmisteen maksusitoumuksella.

– Sairausvakuutuksesta korvattavien lääkkeiden raja on 1 000 euroa. Asiakas saa tällöin yhden kuukauden hoitoaikaa vastaavan lääkemäärän kerralla. Lääkemäärä lasketaan lääkemääräyksen annostusohjeen perusteella.

Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeessa ei ole asetettu euromääriä. Paljon jääkin tulkintojen ja oikeuspäätösten varaan, miten lääkekorvauksia maksetaan. Ensin Kela tulkitsee toimeentulotukilakia, ja lopullinen linja muotoutuu vasta hallinto-oikeuteen (HO) ja KHO:een tehtyjen valitusten kautta.

KHO on tulkinnut, että esimerkiksi lääkärin määräämät ehkäisypillerit, potenssilääkevalmiste ja hedelmöityshoidosta aiheutuvat kustannukset lääkemenoineen oli korvattava. Jossain tapauksissa nämä saattaisivat jäädä toimeentulotuen perusosalla maksettaviksi. Lisäosalla korvattavalta lääkemenolta tai hoidolta edellytetään, että se on hoidon kannalta välttämätön.

Kela tulkitsee – oikeus ratkaisee

Kelaan on perustettu elokuussa 2017 toimeentulotuen terveydenhuoltomenojen asiantuntijaryhmä.

Tavoitteena on varmistaa ratkaisukäytännön yhtenäisyys ja asiakaskohtainen tarvearvio tilanteissa, jotka eivät ole hyvän hoitokäytännön mukaisia tai joissa ei ole käytettävissä näyttöön perustuvaa hoitosuositusta tai muissa uuden soveltamiskäytännön edellyttämissä tilanteissa.

Joudutaan pohtimaan asiakaskohtaisesti lääkevalmisteen välttämättömyyttä ja tarpeellisuutta.

Ryhmässä on jäseninä asiantuntijalääkäreitä, joilla on muun muassa kivunhoidon, psykiatrian ja hedelmöityshoidon pätevyydet, juristeja sekä farmasianasiantuntijoita.

Tarvittaessa ryhmä konsultoi sosiaalialan ammattilaista.

Eniten puhuttavat sv-korvattavat lääkkeet, kannabisvalmisteet ja lääkkeiden väärinkäyttö.

Kela tulkitsee toimeentulotukilakia, mutta viime kädessä hallinto-oikeus (HO) ja korkein hallinto-oikeus (KHO) linjaavat, miten kussakin tilanteessa tulisi korvaukset ratkaista.