Lehtikuva/Irene Stachon

Juhani Lehdon mukaan hallituksen kiireessä etenevä sote-esitys saattaa johtaa kaaokseen, jota seuraava hallitus joutuu korjaamaan.

Hallituksen julkistaman soteuudistuksen valinnanvapauslakiehdotuksen hyväksyminen johtaisi tasa-arvon heikentymiseen, palvelujen laadun edellytyksenä olevan palveluintegraation vähenemiseen, kustannusten kasvuun ja julkisen sektorin korvautumiseen monopolisoituvalla yksityissektorilla.

Valinnanvapaus ei olennaisesti lisääntyisi nykyisestä, mutta voisi joiltakin osin heikentyä. Suurten terveysfirmojen etu on ollut huono ohje soteuudistuksen valmistelulle. Uudistuksessa pitäisi palata tasa-arvon, palvelun laadun ja saatavuuden, demokratian sekä kustannustehokkaan vaikuttavuuden lähtökohtiin. Näitä tavoitteita tukevaa hyvää kehitystyötä ei pidä romuttaa.

Vaikeaselkoiseksi hallituksen esityksen tekee sekä ehdotetun järjestelmän monimutkaisuus että monet uudissanat ja vanhojen sanojen uudet merkitykset. Tässä kirjoituksessa yritetään avata esityksen todellista sisältöä uudissanojen ja byrokratiakielen takana.

Valinnanvapaus ei olennaisesti lisääntyisi nykyisestä, mutta voisi joiltakin osin heikentyä.

Mitä sotepalveluja saa valita?

Nykyisen lainsäädännön mukaan asiakkaalla on oikeus valita

1) kuntien rahoittamista yksityisistä ja julkisista terveysasemista itselleen mieluisin

ILMOITUS

2) kuntien rahoittamista ja lähettävän lääkärin soveltuvina pitämistä sairaaloista itselleen mieluisin.

3) Kunta antaa joihinkin sotepalveluihin palvelusetelin, joka antaa mahdollisuuden valita tarjolla olevista yksityisistä palveluyksiköistä mieluisin.

4) Kokeiluluontoisesti on jo käytössä niin kutsuttu henkilökohtainen budjetti. Se antaa mahdollisuuden valita, millaisen monien eri palvelujen kokonaisuuden haluaa muodostaa kunnan myöntämällä budjetilla.

5) Voi myös valita sairausvakuutuksen korvaamista yksityisistä terveyspalveluista, jos on varaa maksaa niiden käytön edellyttämä korkea omavastuumaksu.

6) Kaikissa kuntien rahoittamissa palveluissa on lisäksi lakisääteinen oikeus valita itseään hoitava sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilainen “siinä määrin kuin se on toiminnan tarkoituksenmukaisen toteuttamisen ja asiakkaan turvallisen ja laadukkaan palvelun kannalta mahdollista.”

Monista näistä valinnan mahdollisuuksista ei taida olla laajemmin tietoa.

Kaikkien valintojen käytännön edellytyksenä on, että kunnassa on tarjolla vaihtoehtoja, joista valita ja että järjestelmä toimii niin, että valinnan mahdollisuus on todellinen.

Markkinoinnilla erottaudutaan samoilla palveluilla

Hallituksen esitys toistaa suurelta osin nämä valinnanvapaudet maakunnalliseksi ehdotetussa sotejärjestelmässä. Käsitteet ovat toki muuttuneet. Kunnan antama palveluseteli muuttuu maakunnan antamaksi asiakasseteliksi.

Terveysaseman valinta muuttuu “perustason sosiaali- ja terveyskeskuksen” ja “perustason suun hoidon yksikön” valinnaksi. Uusi uljas sosiaali- ja terveyspalvelukeskus ei ainakaan alkuvaiheissa tarjoa sosiaalihuollosta kuin neuvontaa ja terveyspalveluistakin suppeamman palveluvalikoiman kuin suuri osa nykyisistä kuntien rahoittamista terveysasemista.

Hoitavan henkilön valintaa koskevat säädökset säilyvät ennallaan. Vastoin aiempia lupauksia, esitys ei sisällä aiemmin luvattua “monikanavarahoituksen purkua”. Ainakin lähivuosina siis jatkunee maksukykyisten mahdollisuus valita sairausvakuutuksen korvaamia yksityispalveluja.

Uutta on se, että kun valitun uudelle sosiaali- ja terveyskeskukselle tulee mahdolliseksi siirtää lupaamiensa palvelujen tuottamisvastuuta eteenpäin alihankkijayrityksille, ne voivat antaa asiakkailleen mahdollisuuden valita alihankkijan keskuksen myöntämän “maksusetelin” kattamaa korvausta vastaan.

Todellinen sisällöllinen valinnanvapauden muutos ei ole suuri. Joiltakin osin se jopa kaventuu. Lakiesitys voisi muuttaa valinnan edellytyksiä, jos se tuottaisi ministerien lupailujen mukaisesti asukkaille enemmän vaihtoehtoja, joista valita.

Valinnanvapauslakiesitys sitoo henkilöstöresurssit sairauksien ja ongelmien hoitopalveluihin, ei niiden ehkäisyyn.

Mutta näyttää siltä, että parhaimmillaan pääsemme valitsemaan sotepalvelujen McDonaldsin, Hesburgerin ja Burger Kingin välillä, emme esimerkiksi sotepalvelujen kotiruokapaikkojen, erilaisten etnisten ravintoloiden ja erilaisten ruoka- ja juomavalikoimien välillä.

Julkisten soteorganisaatioiden vahvuudet romutetaan

Suomessa on jo pitkään yritetty edistää sosiaali- ja terveydenhuollon toimeenpano-organisaatioiden yhdentymistä. Tavoitteena on ollut, ettei asiakkaita palloteltaisi eri palvelupisteiden välillä, vaan palvelut saisi joustavana kokonaisuutena.

Keinoina ovat olleet rahoituksen yhdenmukaistaminen, lautakuntien ja virastojen yhdistäminen paikallistasolla ja hajallaan olleen sairaalahallinnon kokoaminen sairaanhoitopiireiksi.

Yhdentyminen on edennyt erityisesti vanhusten ja joiltakin osin myös lasten palveluissa. Sitä on tapahtunut myös päivystyspalveluissa, mielenterveyspalveluissa, eräiden suurten kroonisten sairauksien hoidossa ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon yhteisissä laboratorio- ja kuvantamiskeskuksissa.

Etelä-Karjalan Eksote ja Kainuun sote on esitetty esikuvana toimeenpano-organisaatioiden yhdistämisestä jo kuntapohjaisen hallinnon oloissa. Jonkin verran on tutkimusnäyttöä siitä, että hallinnon yhdentäminen on edistänyt asukkaiden joustavampaa palvelua ja kustannusten hillintää.

Vahvat yhdentyneet kunnalliset soteorganisaatiot ovat myös kyenneet hyödyntämään palvelujen alihankintaa (ostopalveluja) yksityisiltä palveluyrityksiltä ja yhteistyötä kolmannen sektorin järjestötoimijoiden kanssa erityisesti ehkäisevässä toiminnassa.

Tosin 2000-luvulla alihankinnan laajentamista on usein ohjannut ideologinen usko yksityiseen enemmän kuin kokonaisuuden laadun ja kustannusten hallinta. Lähes kolmasosa kunnallisesta sosiaalihuollosta ja yli viidennes sairausvakuutusrahoitteisesta ja kunnallisesta terveydenhuollosta on jo yksityissektorin tuottamaa. Tämä siis tilanne ennen soteuudistusta.

Sosiaalihuolto erikoissairaanhoidon kainaloon

Merkittävä osa avoterveydenhuollon vastaanottopalveluista ja varsin pieni osa sosiaalihuollosta sijoitettaisiin yksityisiin tai muusta julkisesta toiminnasta eriytettyjen julkisomisteisten yhtiöiden ylläpitämiin uusimuotoisiin sosiaali- ja terveyskeskuksiin.

Ne saisivat rahoitusta asiakkaikseen vuodeksi kerrallaan listautuneiden eri ikäryhmiin kuuluvien asukkaiden määrän perusteella. Yhtiöt voisivat tuottaa nämä palvelut itse, ostaa niitä alihankkijoilta tai antaa osaan niistä alihankintatuottajan valinnan mahdollistavan maksusetelin asiakkaalle.

Muita palveluita hallinnoitaisiin maakuntahallinnosta erillisen, mutta sen omistaman palveluliikelaitoksen kautta. Näitä olisivat esimerkiksi päivystystoiminta, sairaala- ja laitospalvelut, asumispalvelut, suurin osa kotihoitopalveluista, äitiys-, lasten- ja perheneuvolat, useimmat mielenterveys- ja päihdepalvelut sekä kaikki erityispalvelut.

Liikelaitos tuottaisi palveluita omana toimintanaan, ostaisi niitä nykyisten kuntien ostopalvelujen tapaan yksityisiltä palveluntuottajilta tai myöntämällä asiakassetelin yksityisen palvelun ostamiseksi.

Lakiesityksen mukaan asiakasseteleihin pitäisi käyttää mahdollisimman suuri osa liikelaitoksen budjetista, vähintään 15 prosenttia. Liikelaitos voisi myös myöntää vammaisille ja vanhuksille hyväksymänsä palvelusuunnitelman mukaisiin yksityisiin palveluihin tarkoitetun henkilökohtaisen budjetin mukaisen rahoitussitoumuksen muihin kuin vastuullaan oleviin palveluihin.

Tähänastinen kehityssuunta on ollut koota ennen muuta sosiaali- ja terveydenhuollon peruspalveluita yhteisen organisaation alle ja erikoissairaanhoito on ollut erillisemmässä organisaatiossa

Uusia pysyviä kustannuksia syntyy esimerkiksi tuottajakentän moninaistumiseen liittyvästä toimitila-, laite- ja markkinointi-investointien tarpeen kasvusta.

Esitetyssä uudessa organisaatiossa suurin osa sosiaalihuoltoa on erikoissairaanhoidon kanssa saman organisaation alla.

Peruspalveluorganisaatio sen sijaan on erittäin vahvasti terveydenhuoltopainotteinen.

Sote-esitys pirstoo vahvuudet ja suosii yksityisiä

Yhdessä alla kuvattujen lakiesitykseen sisältyvien erityissäädösten kanssa edellä kuvattu ehdotus pirstoo julkisten yhdennettyjen soteorganisaatioiden vuosikymmenien aikana kehitettyjä vahvuuksia ja antaa yksityisille palveluntuottajille suosituimmuusasemia.

• Sosiaali- ja terveyspalvelukeskusten palveluvalikoima on aluksi hyvin suppea ja myöhemmäksi ajoitetun laajennuksenkin jälkeen erityisesti sosiaalihuollon osalta varsin suppea.

Järjestely suosii nykyisiä yksityisiä suppean palveluvalikoiman terveyspalveluyrityksiä samalla, kun se pakottaa jakamaan nykyiset yhdennetyn palvelun julkiset organisaatiot erillisiin yhtiöihin ja liikelaitoksiin.

• Julkisen tuotannon organisaatioista pitää yhtiöittämällä eriyttää kilpailun piiriin tuleva toiminta. Samaa velvoitetta ei aseteta yksityisen tuotannon organisaatioille, vaikka nekin tuottavat esimerkiksi erikoislääkäripalveluja, laboratorio- ja kuvantamispalveluja ja muita tämän kilpailun ulkopuolelle jääviä palveluja.

Niitä koskee velvoite vain kirjanpidossa eriyttää työterveydenhuollon (mutta ei muiden tämän kilpailun ulkopuolella olevien palvelujen) menot ja tulot tässä kilpaillun rahoituksen piirissä olevista menoista ja tuloista. Syntyy siis luvatun “kilpailuneutraaliuden” sijasta yksityisen tuotannon suosituimmuusasema ja pakko eriyttää pitkään kehitettyä palveluintegraatiota.

• Kun asiakkaalle myönnettävillä maksuseteleillä, asiakasseteleillä ja henkilökohtaisilla budjeteilla ei saa valita maakunnan liikelaitoksen julkisesti tuotettuja palveluja, järjestely sulkee pois valinnat, jotka integroisivat yksityistä ja julkista toimintaa.

Tämäkin suosii yksityisiä yrityksiä ja houkuttelee myös julkisia liikelaitoksia yhtiöittämään ja yksityistämään esimerkiksi laboratorio-, kuvantamis- ja erikoislääkärien avohoitopalveluitaan. Julkisen ja yksityisen toiminnan kilpailuneutraalisuuden sijasta tälläkin järjestelyllä rakennetaan yksityisen toiminnan suosituimmuusasemaa.

Syntyy useita eri palvelumarkkinoita

Tähän asti monia eri palveluja tarvitsevan yksittäisen asiakkaan tai perheen palvelujen suunnittelu, yhteensovittaminen ja ohjaus on ajateltu perustason palveluihin sijoittuvan lääkärin, hoitajan tai sosiaalityöntekijän tehtäväksi.

Lakiesityksen mukaan tämä tehtävä siirrettäisiin erityis- ja sosiaalipalveluista vastaavan maakunnan palveluliikelaitoksen tehtäväksi. Vain vähemmän palveluita tarvitsevilla olisi siis suora sosiaali- ja terveyskeskuksen valinnan mahdollisuus.

Enemmän palveluita tarvitsevat ja valtaosa sosiaalihuollon asiakkaista saisi palveluita liikelaitoksessa hallintopäätöksenä hyväksytyn palvelusuunnitelman mukaisesti.

Palvelut koostuisivat sosiaali- ja terveyskeskuksen avopalvelujen lisäksi liikelaitoksen itse tuottamista sekä ostopalveluina, asiakasseteleillä ja mahdollisesti henkilökohtaisilla budjeteilla kilpailuttamista osista.

Syntyisi siis useita erillisiä palvelumarkkinoita, joista yksityiset yritykset voisivat valita itselleen sopivimmat. Julkiselle sektorille jäisi se, mikä ei yksityisiä kiinnosta ja velvollisuus muodostaa palasista asiakkaiden tarvitsema kokonaisuus.

Yksityiset yritykset saisivat vaihtoehtoisia ansaintamahdollisuuksia valitakseen. Julkinen sektori kantaisi vastuun kokonaisuudesta sekä asiakkaiden että koko järjestelmän tasolla.

Asukkaiden eriarvoistuminen terveyspalveluissa sivuutetaan

Terveyspalvelujen käytössä nykyisin ilmenevät sosiaaliset ja taloudelliset erot eivät synny juurikaan kunnallisten sairaaloiden ja terveyskeskusten toiminnassa, vaan parempiosaisten suuremmasta mahdollisuudesta saada hoitoa myös työterveydenhuollon ja verorahoitteisen sairausvakuutuksen osittain korvaamien yksityispalvelujen kautta.

Hallituksen esityksen mukaan ainakin uudistuksen alkuvaiheessa työterveydenhuollon ja sairausvakuutuksen erillisiä julkisia korvauksia jatketaan. Lisäksi lakiesitys sisältää monta seikkaa, jotka todennäköisesti tulevat lisäämään eriarvoisuutta.

• Paljon palveluja tarvitsevien kokonaishuolenpitovastuun siirtäminen peruspalveluista maakunnan liikelaitoksen vastuulle lisää riskiä näiden muutenkin syrjäytymisvaarassa olevien ihmisten syrjäytymiseen normaalipalveluissa.

Ilman tällaista järjestelmällistä vastuun siirron organisoitua mahdollisuuttakin kilpailu vähemmän palveluja tarvitsevista asiakkaista ja paljon palvelua tarvitsevien asukkaiden välttelyn houkuttelevuus synnyttää riskin sairaampien ja sosiaalisen tuen tarpeessa olevien näkyvään tai näkymättömään syrjäytymiseen.

• Ehdotuksen mukaisten sosiaali- ja terveyspalvelukeskusten äärimmäisen suppea, lähinnä neuvontaa sisältävä sosiaalihuollon osuus lisää myös riskiä ennen muuta sosiaalista tukea tarvitsevien palvelun heikentymiseen.

• Kolmas eriarvoisuuden lisääntymisen todennäköisyyttä kasvattava seikka on asiakkaista kilpailevien yritysten luonnollinen pyrkimys kasvattaa markkinaosuuksiaan siellä, missä asiakkaita on paljon. Tarjonta lisääntyisi suurissa asutuskeskuksissa ja erityisesti niiden parempituloisten ja korkeammin koulutettujen asukkaiden alueilla.

Kun tarkoituksena ei ole kuitenkaan lisätä sotejärjestelmän kokonaisvoimavaroja, tarjonnan lisääminen jossakin merkitsee vähemmän voimavaroja tarjontaan jossakin muualla. Alueellisen eriarvoisuuden riski kasvaa.

• Neljäs riski syntyy siitä, että asiakasseteliä koskeva esitys näyttää perustuvan nykyisen palvelusetelilain kahdesta vaihtoehtoisesta mallista huonompaan, jossa korvattavasta palvelusta perittävälle hinnalle ei aseteta ylärajaa.

Asiakas maksaisi asiakasmaksun lisäksi myös korvauksen ja hinnan erotuksen. Riskinä on sairausvakuutuskorvausten kaltainen tilanne, jossa omavastuut kasvavat pienituloisille mahdottomiksi ja jossa julkinen raha katoaa hinnankorotuksiin.

• Viides, soteuudistuksen jatkovalmistelussa realisoituva riski on asiakasmaksujen nousu. Sote-uudistuksella tavoitellaan julkisten sotemenojen kasvun rajaamista olennaisesti viime vuosien kasvua alemmalle tasolle. Kun kokonaismenot uhkaavat kasvaa viime vuosia nopeammin, osaratkaisuksi nousee asiakasmaksujen nostaminen.

Tämä iskisi kipeimmin pienituloisiin. Hallituksen aiemmassa sotelinjauksessa 5.4.2016 linjattiin maksujen korotuksia olevan tulossa ja luvattiin vain, etteivät ne saa olla ”kohtuuttomia”.

Hallitus on kuitenkin osoittanut sekä kunnallisten asiakasmaksujen että sairausvakuutuksen omavastuiden korotuksilla, että sen käsitys kohtuudesta sallii monille pienituloisille tarpeellista palvelujen ja lääkkeiden käyttöä estävät tai kestämättömään taloudelliseen ahdinkoon johtavat korotukset.

Lakiesityksen perusteluissa on kyllä tunnistettu osa edellä kuvatuista syrjäyttämisriskeistä.

Esitetyt keinot riskien ehkäisemiseen ovat palveluntuottajille asetettu kielto torjua asiakkaaksi hakeutuva asukas muuhun kuin ilmoitetun maksimiasiakasmäärän ylittymiseen perustuen ja asiakkaista maksettuun korvaukseen sisällytetyt myöhemmin täsmentyvät taloudellisesti kannustavat osat.

On kuitenkin varsin laaja tutkimusnäyttö sille, että tällaiset keinot eivät juuri koskaan ole olleet riittäviä.

Kustannusten kasvu ei pysähdy vaan kiihtyy

Julkisten sotemenojen keskimääräinen kasvuvauhti on 2000-luvulla ollut vuosittain noin 2,9 – 3,4 prosenttia tarkastelujaksosta riippuen. Hallituksen asettama tavoite on alentaa keskimääräinen vuosittainen kasvu vuoteen 2029 asti noin 0,9 prosenttiin.

Väestö vanhenee, väestön taloudellinen ja sosiaalinen polarisaatio lisääntyy ja uusien teknologioiden käyttöönotto on toistaiseksi johtanut enemmän kustannuksia lisääviin kuin alentaviin seuraamuksiin.

Palvelujen tarve ja kustannukset ovat kasvussa. Siksi menojen kasvun raju hillitseminen on radikaali tavoite. Se edellyttäisi merkittävästi nykyistä tehokkaampaa palvelutarpeiden eli sairauksien ja muiden hyvinvointivajeiden ehkäisemistä ja palvelutuotannon tehokkuuden ja vaikuttavuuden kasvua. Tähän hallituksen esitys ei kuitenkaan anna keinoja tai kannusteita.

Terveyttä ja hyvinvointia edistävän toiminnan osalta luonnos sotejärjestämislaiksi jakaa kunnilla nyt olevan vastuun tulevien maakuntien ja kuntien kesken.

Se kuitenkin vie kunnilta osan tähän käytetystä henkilöstöstä maakuntaan. Valinnanvapauslakiesitys taas sitoo henkilöstöresurssit nykyistäkin ehdottomammin sairauksien ja ongelmien hoitopalveluihin, ei niiden ehkäisyyn.

Mittava tietojärjestelmien ja valvonnan uudistaminen edessä

Hallituksen esitys edellyttää myös varsin mittavaa tietojärjestelmien uudistamista, uutta hallintokoneistoa ja entisestä poikkeavia hallintokäytäntöjä.

Näiden edellyttämä valmistelu, investoinnit, koulutus ja edessä olevien monien uusien käytäntöjen alkuvaiheen virheiden korjaustarpeet aiheuttavat merkittävät vähintään 3 – 5 vuoden siirtymäkauden kustannukset.

Myös uusia pysyviä kustannuksia syntyy esimerkiksi tuottajakentän moninaistumiseen liittyvästä toimitila-, laite- ja markkinointi-investointien tarpeen kasvusta. Moninaistuminen ja kilpailuttaminen edellyttävät myös nykyistä enemmän voimavaroja vaativan seuranta- ja valvontakoneiston.

Hallituksen valmistelun konsulttiyritys NHG:n tekemät taustamuistiot kertovat merkittävästä sotejärjestelmien ja sotekäytäntöjen ”säästöpotentiaaleista”.

Konsulttien laskelmissa säästöpotentiaali on laskettu olettamalla, että tällä hetkellä asiakasmääriin suhteutettuina alimmilla menoilla selviävien organisaatioiden hallinta- ja toimintamallit otetaan käyttöön koko maassa.

Konsultit eivät ole laskelmissaan kyenneet arvioimaan onnistuisiko alempiin kustannuksiin pääsy palvelujen laatua ja saatavuutta heikentämättä. Lisäksi useilta osin laskelmissa hyviksi esimerkeiksi nousseet organisaatiot ovat juuri Etelä-Karjalan Eksoten tavoin niitä, joiden toimintamalli olisi purettava valinnanvapauslakiesityksen voimaan tullessa.

Kustannusten hillintä uskon varassa

Suuri osa hallituksen toiveesta sen esittämien uudistusten menojen kasvua hillitsevästä vaikutuksesta rakentuu perusteettomaan uskoon siitä, että kilpailu lähes luonnonvoimaisesti parantaisi palvelujen hinta-laatu–suhdetta. Tätä uskomusta heikentää ainakin kolme seikkaa:

• Jotta kehitettäville markkinoille saataisiin hakeutumaan tarpeeksi kilpailijoita on kilpailuolosuhteet tehtävä riittävän monille tuottajille houkutteleviksi. Se on vaikeinta suurten asutuskeskusten ulkopuolella.

Myös suurissa asutuskeskuksissa houkuttelevuutta pienentää merkittävästi se, että työterveydenhuolto on monopolisoitunut asteelle, jossa jopa Kilpailuvirasto tutkii uusimman, Terveystalon ja Diacorin välisen, fuusion sallittavuutta.

Työterveydenhuolto taas antaa suurille monopoleille myös valmiit asiakassuhteet, joka antaa niille etulyöntiaseman kilpailtaessa vähän palveluja tarvitsevista valinnanvapausasiakkaista. Näissä olosuhteissa uusien kilpailijoiden houkuttelu muista kuin OP-Pankin ja Lähi-Tapiola/S-ryhmän kaltaisista suuryrityksistä tullee vaatimaan julkiselta sektorilta lisärahoitusta erilaisiin kannustimiin eikä säästöjä.

Hallituksen tiedotustilaisuuksissa lupaillut lakiesityksen merkittävät helpotukset pienyritysten tulolle kilpailuun ovat tosiasiassa rajoittuneet tiettyihin tiedotusvelvollisuuksien vähentämiseen alle 50 työntekijän yrityksiltä.

Esitys sen sijaan mahdollistaa suurille yrityksille hyvät edellytykset käyttää pienyrityksiäkin alihankkijoina. Tämä saattaa tarjota myös pienyrityksille mahdollisuuksia, mutta suurten muuttuviin tarpeisiin joustavasti sopeutuvina, epävarmuutta sietävinä ja markkinatilanteen muutosten iskut kovimmin kokevana joustovarana.

•Jos kilpailua syntyykin, niin kilpailu ei välttämättä koske hinta – laatu -suhdetta.

Pikemminkin sotepalveluntuottajat kilpailevat osaavista ammattilaisista, vain taloudellisesti houkuttelevista asiakasryhmistä, parhaista toimipisteiden sijaintipaikoista, kyvystä siirtää kalliit kustannukset toisten maksettavaksi, monopoliasemista ja yrityksiä koskevista mielikuvista.

Monet näistä kilpailuista pikemminkin nostavat kuin alentavat kustannuksia. Näihin varautuminen ei näy mitenkään valinnanvapauslakiesityksessä ja sen oheisaineistoissa.

•Jos laadusta kilpaillaankin, erittäin monilla markkinoilla lyhyen aikavälin laatu on eri asia kuin pitkän aikavälin vaikuttavuus. Markkinakilpailussa jo neljännesvuodet voivat olla pitkiä aikavälejä. Sillä aikavälillä laatu on aivan eri asia kuin esimerkiksi vuosien tai vuosikymmenien aikavälillä vaikuttavat hoitoketjujen toimivuus tai ehkäisy. Laatu jää helposti mielikuvan tasolle, kuten voimme hyvin havaita nykyisestä yksityisen terveysbisneksen mainonnasta.

Uudistuksen tavoitteet palautettava lähtökohdaksi

Hallituksen kiire on johtanut siihen, että se haluaa tehdä koko suuren järjestelmämuutoksensa vuoden 2019 alussa. Päätöksiä pitäisi tehdä ilman että muutoksen osia edes kokeiltaisiin.

Valmiina pitäisi olla lakeja, joista ei ole vielä edes luonnoksia – esimerkiksi verolait, joiden mukaan valtion uusi rahoitusvastuu katetaan. Joidenkin lakien valmistelu ei ole vielä edes alkanut – esimerkiksi asiakasmaksulaki ja henkilöstön perus- ja täydennyskoulutusta yksityistyvillä työpaikoilla koskevat säädökset.

Lakiesitykset edellyttävät uusia tietojärjestelmiä ja niiden tietosisältöjä, joita ei vielä ole saatavissa eikä määritelty. Sekä julkiset että yksityiset tuottajaorganisaatiot joutuvat tekemään suuria muutoksia organisaatioon, ansaintajärjestelmiin, johtamisjärjestelmiin, tietojärjestelmiin ja markkinointiin. Henkilökunta pitää kouluttaa uusiin tehtäviin ja toimintaehtoihin. Hyvä valmistelu edellyttäisi ensin uuden lainsäädännön ja rahoitusjärjestelmien päättämistä sekä sitten riittävästi aikaa.

Suuri osa sote-järjestelmää on joutumassa esitetyllä aikataululla pelisääntöjen, tietojärjestelmien, päätöksentekoelinten, tuottajien ja tilaajien ja henkilöstön valmistautumattomuuden aiheuttamaan kaaokseen. Kaaosta voi syventää se, että vuoden 2019 vaalien tuloksena maalle tulee hallitus, joka ei koe omakseen sitä lainsäädäntöä, jonka toimeenpanosta se olisi vastuussa.

Sote-uudistusta koskevissa hallituksen ja aiempien hallitusten aikaisten parlamentaaristen ryhmien julkituloissa on luvattu, että uudistus lisää tasa-arvoa, palveluintegraatiota palvelujärjestelmän hallittavuutta ja mahdollistaa menojen kasvun olennaisen hillitsemisen.

Harkittu ja hyvä uudistus kaaoksen synnyttämisen sijasta

On myös luvattu, että uudistus lisäisi eikä yksityistämisinnossa vähentäisi järjestelmän demokraattisuutta, turhia hallintokiemuroita ja hajanaisuutta korjaten. Näiden tavoitteiden suuntaan on nykyisessä sote-järjestelmässä tehty paljon kehitystyötä – integraation edistämistä, monikanavaisen ja eriarvoisuutta aiheuttavan monikanavaisen rahoitusjärjestelmän suoristamisehdotuksia, hallinnon yhtenäistämistä Eksoten ja muiden malliin ja myös menojen kasvun hillintää.

Tehtyjä lupauksia ei saa pettää eikä tehtyä kehitystyötä romuttaa. Tosiasioiden vastainen hallituksen ideologinen usko siihen, että ”se mikä on hyödyllistä sote-bisnekselle on hyödyllistä Suomelle ja suomalaisille” on hylättävä.

Sen sijaan nämä lupaukset ja jo tehty kehitystyö pitää ottaa sote-uudistamisessa vakavissaan. Parempi ottaa muutamia askelia taaksepäin valmistelussa, toteuttaa uudistus pikemminkin osa kerrallaan kuin ajautumalla kaaokseen, varattava tarvittava aika sekä asiantuntijoiden hyödyntämiseksi että uudistusprosessin demokraattisuuden takaamiseksi.