Eeva Suorlahti

TERVEYDENHUOLLOSSA kuntien omistajuus on näyttäytynyt lähinnä kilpailusta vetäytymisenä. Terveyspolitiikka ei ole tukenut ihmisten johtamista, ja varsinkin terveyskeskukset ovat kriisissä. Rakenteet ovat valinkauhassa, mutta kenen käsi kauhaa pitää? Kuka peliä hallitsee?

Terveydenhuollon organisaatiot ovat nopean muutoksen kourissa. Perusterveydenhuolto mullistuu toisaalta Paras-hankkeen mukaisesti, toisaalta syvenevän yksityistämiskierteen takia. Myös erikoissairaanhoidossa ollaan piirejä järjestelemässä. Kaupankäynnillä tai sen simuloimisella tilaaja–tuottaja-mallin muodossa halutaan saada kulut kuriin. Kilpailuttaminen on tuotu vahvasti mukaan palvelutuotantoon. Varsinkin henkilöresurssien rajallisuus johtaa samalla väistämättä kamppailuun terveydenhuoltomme rakenteesta ja terveyspolitiikan suunnasta. Uudet luottamuselimet ovat paljon vartijoina.

JULKISEN TERVEYDENHUOLLON NIMENOMAINEN tehtävä on sairauksien hoitaminen ja terveyden edistäminen. Rahallisen panostuksen ja terveyshyödyn suhdetta ei kilpailutuspäätöksissä kuitenkaan aina osata tai haluta arvioida. Tilaaja–tuottaja-mallin suunnitelmat taas muistuttavat usein samaa silmänlumetta kuin muukin tietoinen alibudjetointi. Palveluprosessien hallinta ulkoapäin määrätyillä mekaanisilla juustohöyläyksillä – ”niukkuusjohtaminen” – keskittyy rahaan ja syrjäyttää kilpailun tavoitteenmukaisista tuloksista.

Raha- ja suoritemääräiset mittarit tuottavat julkiseen palvelujärjestelmään liikaa rangaistustyyppistä ”motivointia”. Jos säästöä onnistuu saamaan, joutuu todennäköisesti seuraavalla kierroksella taas säästämään lisää. Palveluyksikön paras ja varmin tulevaisuudenturva on jono, niin tuhlaava kuin se kokonaisuuden kannalta onkin. Tarkoitukseni ei missään nimessä ole väittää jonoja ylläpidettävän tahallisesti vaan kuvata kannustimien ristiriitaisuutta.

JOHTAMISJÄRJESTELMIEN lisäksi terveydenhuollon rahoituksen monikanavaisuus (kunta, Kela, potilas itse, vakuutuslaitokset) on omiaan tuottamaan tuhlaavia osaoptimointeja. Jokavuotisella alibudjetoinnilla maustettua käärmekeittoa syötetään kur(j)istettavalle julkiselle sektorille, kunnes henkilöstö on kurkkuaan myöten sitä täynnä ja äänestää jaloillaan.

ILMOITUS

Yksityinen yritys tavoittelee rahallista tuottoa, jolloin motivaatiotekijät on helpompi saada johdonmukaisiksi. Niinpä varsinaisesta tai ainakaan tasaveroisesta kilpailuasetelmasta ei yksityisen ja julkisen sektorin välillä voi puhua.

SILTI ON YKSITYISELLE perusterveydenhuollon yritykselle melkoinen haaste olla julkista järjestelmää halvempi, saati parempi.Ylivertaisuuden tulisi kattaa kilpailutus- ja laadunvalvontakulut, verotukselliset menetykset (pääomavero ei koidu lainkaan kunnan hyväksi), liikevoitto sekä usein vielä hoitosuhteen jatkuvuuden vaarantuminen, erikoissairaanhoidon käytön lisääntyminen ym. kokonaistulosta heikentävät vaikutukset. Ilman julkisen järjestelmän johtamiskulttuurin ongelmia olisi ideologiauskoisenkin vaikea liputtaa yksityistämisen paremmuuden puolesta.

Sitä paitsi yksityissektorin kasvu Kelakorvausten ja vakuutusten tuella tuottaa meneillään olevan epätasa-arvoistumisen syvenemistä, mikä terveydenhuollon kokonaisuudessa tulee todella kalliiksi. Kun yritykset julkisen järjestelmän ruokkimina käenpoikasina kasvavat kyllin isoiksi, ei yksityistämiskehitykselle enää ole vaihtoehtoa ja puheet säästämisestä voidaan unohtaa.

YKSITYISEN TERVEYDENHUOLLON kasvua ja tietoisia yksityistämispäätöksiä pienin ja isommin askelin tapahtuu lähes joka kunnassa toisaalta prosessin jatkumisen ja hoitotakuun luomassa pakkoraossa ja toisaalta fantasian lumoissa, kun kuluerä näyttää muuttuvan tuotannoksi ulkoistamisen ja yksityistämisen taikasauvan kopautuksella. Yksityistämiskehitys on nykyisin siirtymässä entistä isompien yksiköiden ja toimintojen ulosliputukseen. Tämän luulisi vihdoin herättävän terveyspolitiikan päättäjät tarkistamaan tavoitteitaan.

Peruspalveluihin kaupankäynti soveltuu huonosti, mutta menestymisen kokemukset, palkkiot ja jossain määrin myös kilpailu ovat kaikessa toiminnassa keskeisiä kannustavuuden elementtejä. Tehtäväkentän hallinta, oma autonomia ja vaikutusmahdollisuudet ovat tärkeitä työssä viihtymisen lähteitä. Tärkein motivaatiotekijä lienee kuitenkin arvostus ja myönteinen palaute.

Näistä kannustinporkkanoista koostuu terveellinen keitos, joka vielä voisi elvyttää perusterveydenhuollon tasaveroiseen mutta ylivoimaiseen kilpailuun yksityissektorin kanssa, jos päättäjät niin haluaisivat.

PROVOKATIIVISESTI voisi toivoa lisää kilpailua terveydenhuoltoon. Lienee monia kuntia, joita voisi verrata jalkapallojoukkueen omistajaan, joka tekee kaikkensa varmistaakseen oman joukkueensa häviön. Näin ei synny kilpailua vaan sopupeli, joka voi olla kunnan ja kuntalaisten edun vastainen.

Paras-hanke suurentaa terveyskeskuksia, mikä toivottavasti tuo osaamista ostamiseenkin ja ennakoitavuutta koko järjestelmään. Ostamisessa on hintaakin tärkeämpää tietää, mitä tarvitsee ja mitä saa. Palvelusetelilaki on valmisteilla. Sitä yritetään varmasti soveltaa myös terveydenhoitoon. Kun ostamisosaamisen vastuu siirtyy potilaalle, tulevat näennäistekijät ja mielikuvat korostumaan vaikuttavuuden kustannuksella.

”Kuluttajan” valintaa tukemaan on jo syntynyt yritystoimintaa: viidellä eurolla saa netistä tietoa yksityislääkärien taidoista. Voi hyvin kuvitella millaisiin näennäisyyksiin kilpailu väärin toteutettuna voi johtaa.

ON VAIKEA LÖYTÄÄ järkiperusteita sille, että ulkoistaminen on lähtenyt vauhtiin juuri perusterveydenhuollossa. Samalla kun yhä erikoistuneemmat toiminnot lisääntyvät, korostuu perusterveydenhuollon kokoava merkitys ja terveyspoliittinen keskeisyys. Silti esimerkiksi omalääkärijärjestelmää on ruvettu purkamaan ennen kuin se saatiin edes valmiiksi. Lisäksi perusterveydenhuollon ja sairaaloitten lääkärimäärien suhde on vahvasti siirtynyt sairaaloitten suuntaan. Voisi luulla, että terveyspolitiikka on valtakunnasta puuttunut!

Tehokkuuden tarvetta ei varmasti kukaan kiellä. Sama koskee oikein ymmärrettyä kilpailua. Harvinaisia toimintoja on mielekästä hankkia jostakin, missä niitten tuottamiseen on keskitytty ja määrä ylläpitää osaamista ja tuottavuutta. Sellaisia ”osaamiskeskuksia” voi olla vaikea käskyttämällä rakentaa. On luontevaa, että sairaanhoitopiirit voivat osittain erikoistua ja osaamisellaan kilpailla. Sama koskee järjestökentän toimijoita ja miksei myös yksityisiä tuottajia, kunhan keinotekoista kysyntää ei markkinoinnilla lisätä. Eriytyneissä toiminnoissa kilpailun positiivisia mahdollisuuksia ja kannusteita on järjestelmään integroitu ehkä turhankin vähän.

KESKI-SUOMESSA ON suunniteltu seututerveyskeskusta sairaanhoitopiirin liikelaitoksena. Kokoavana muutoksena se varmaan on mielekästä kehitystä, mutta historiaa tuntematon potilas voi ihmetellä näin syntyvän kaupankäynnin kehää mennessään vaivoineen entisen kunnanlääkärin vastaanottohuoneeseen reppulääkärin luo. Vastuu järjestelmätason ongelmista voi hävitä kuin mafian tilaustöissä.

Puhtaalta pöydältä ajatellen luontevampi tavoite on alueellinen peruspalvelupiiri, jolla olisi erikoissairaanhoito hallussaan tai käytössään vaikkapa sitten liikelaitoksena.

Organisaatioilla on kuitenkin kehityshistoriansa, eivätkä tämänkaltaiset ajatusleikit ole kovin realistisia. Ylipäätään ei hallintojärjestelmiä pitäisi aiheetta muutella, mutta kun niitä kuitenkin muutellaan, on hyvä aika ajoin miettiä laajemmasta näkökulmasta päämäärää, nykytilaa ja seuraavia askeleita eteenpäin. Liike-elämä tietää jo omansa.